(Miejscowość)  (data)	Katowice 22 czerwca 2002 r	Data wpływu:	
Imię / Imiona i nazwisko doradcy podatkowego	Jolanta Szymańska		
Numer wpisu warunkowego	00000	Nr kolejny:	
Numer Identyfikacji Podatkowej	111 – 111 – 11 – 11		

	Kod pocztowy	Miasto	Województwo	Ulica		
Miejsce zamieszkania	41-500	Katowice	śląskie	Doradców Podatkowych 1 	
	
Nazwa podmiotu	Kancelaria Prawno-Rachunkowa A.T. Prelicz – J. Szymańska  sc	
	
Miejsce wykonywania czynności doradztwa podatkowego (siedziba)	41-084	Katowice	śląskie	Opolska 22/A214	
	
Adres do doręczeń 	Kancelaria Prawno-Rachunkowa A.T. Prelicz – J. Szymańska  sc	
	
	41-084	Katowice	śląskie	Opolska 22/A214	
	
Tel. kontaktowe  (kierunkowy)	Tel. (+48 ~ 32) 201 3003  Fax. (+48 ~ 32) 201 3004	
	
Adres E-mail	szymanska@kancelaria.prelicz.pl	

KRAJOWA  RADA DORADCÓW PODATKOWYCH
02-362 WARSZAWA  ul. Bitwy Warszawskiej 1920 roku nr 3/310

WNIOSEK O PRZEKSZTAŁCENIE WPISU WARUNKOWEGO

Niniejszym, na podstawie art.86 ust.4 pkt 3 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86) wnoszę o przekształcenie wpisu warunkowego na listę doradców podatkowych we wpis.

Świadom(a) odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam że:

1.	Decyzją Ministra Finansów z dnia 1 stycznia 1998 roku, wpisana(y) zostałam(łem) na listę doradców podatkowych (wpis nr 00000 z dnia 2 lutego 1999 roku). 
2.	Spełniam warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2-4 ustawy o doradztwie podatkowym, konieczne do przekształcenia wpisu;
2.1.	mam pełną zdolność do czynności prawnych,
2.2.	korzystam z pełni praw publicznych,
2.3.	jestem nieskazitelnego charakteru i swoim dotychczasowym postępowaniem daję rękojmię prawidłowego wykonywania zawodu doradcy podatkowego, a w szczególności: 
-	przestrzegałam(łem) i przestrzegam zasad wykonywania zawodu doradcy podatkowego określonych ustawą i przepisami wewnątrz korporacyjnymi,
-	nie pozostaję w stosunku zatrudnienia, (albo)
-	pozostaję w stosunku zatrudnienia, dopuszczonym ustawą o doradztwie podatkowym tzn. .............       (określić) 
-	poza czynnościami doradztwa podatkowego nie prowadzę działalności gospodarczej, (PRZECZYTAĆ PONIŻSZE /jedynie przykładowa lista/ – wybrać wariant lub zredagować stosownie do własnej sytuacji )
-	poza czynnościami doradztwa podatkowego prowadzę działalność gospodarczą określoną w art.31 ust.3 ustawy o doradztwie podatkowym (prowadzenie ksiąg rachunkowych, doradztwo i rozliczenia w zakresie innych zobowiązań publicznoprawnych), (albo) 
-	poza czynnościami doradztwa podatkowego prowadzę działalność gospodarczą określoną w art.31 ust.3 i ust.4 ustawy o doradztwie podatkowym (prowadzenie ksiąg rachunkowych, doradztwo i rozliczenia w zakresie innych zobowiązań publicznoprawnych, doradztwo prawne, ekonomiczne, finansowe oraz usługi w zakresie rzeczoznawstwa), (albo)
-	poza czynnościami doradztwa podatkowego prowadzę działalność gospodarczą określoną w art.31 ust.2, ust.3 i ust.4 ustawy o doradztwie podatkowym (działalność dydaktyczna i szkoleniowa, prowadzenie ksiąg rachunkowych, doradztwo i rozliczenia w zakresie innych zobowiązań publicznoprawnych, doradztwo prawne, ekonomiczne, finansowe oraz usługi w zakresie rzeczoznawstwa), (albo)
-	poza czynnościami doradztwa podatkowego prowadzę działalność gospodarczą określoną w art.31 ust.2, ust.3 i ust.4 ustawy o doradztwie podatkowym (działalność dydaktyczna i szkoleniowa, wydawniczą, usługi informatyczne oraz organizacji i zarządzania w zakresie doradztwa podatkowego i rachunkowości, prowadzenie ksiąg rachunkowych, doradztwo i rozliczenia w zakresie innych zobowiązań publicznoprawnych, doradztwo prawne, ekonomiczne, finansowe oraz usługi w zakresie rzeczoznawstwa), 
-	dopełniam obowiązku ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy o doradztwie podatkowym, 
-	nie byłam(łem) karana(y za przestępstwo przeciwko dokumentom, mieniu, przestępstwo )gospodarcze lub przestępstwo skarbowe, ani też inne przestępstwa i moje nazwisko nie jest umieszczone w  Centralnym Rejestrze Skazanych Ministerstwa Sprawiedliwości, (gdy nie ma zaświadczenia z KRK)
-	nie zostałam(łem) pozbawiona(y), na podstawie art. 171 Prawa Upadłościowego, prawa prowadzenia działalności gospodarczej na własny rachunek oraz pełnienia funkcji reprezentanta lub pełnomocnika przedsiębiorcy, członka rady nadzorczej i komisji rewizyjnej w spółce akcyjnej, z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółdzielni, 
-	w stosunku do mojej osoby nie toczy się postępowanie karne ani karne – skarbowe, (o ile się toczy trzeba opisać jakie)
-	w stosunku do mojej osoby nie toczy się postępowanie przed sądem dyscyplinarnym naszej korporacji. (o ile się toczy trzeba opisać jakie)
-	nie  zalegam z wpłatą składek członkowskich na rzecz Izby.
3.	 Dokonałam(łem) opłaty za rozpatrzenie wniosku, w wysokości 600 zł zgodnie z uchwałą Krajowej Rady Doradców Podatkowych (kopia dowodu wpłaty w załączeniu). 
4.	Od 1 lutego 1993 roku, tj. przez okres ponad 9 lat, poprzedzających złożenie wniosku o przekształcenie wpisu we wpis wykonywałam(łem) czynności doradztwa podatkowego, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86).

Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym ) czynności doradztwa podatkowego wykonuję zgodnie z art. 27. ust. 1 ustawy o doradztwie podatkowym, jako 
osoba fizyczna, prowadząca działalność we własnym imieniu i na własny rachunek,
lub / oraz 
uczestnik spółki niemającej osobowości prawnej. Spółka działa zgodnie z dyspozycją  art. 27. ust. 1 pkt. 2 ustawy o doradztwie podatkowym, tzn. wspólnikami są wyłącznie doradcy podatkowi, wymienieni poniżej;
1.	Jolanta Szymańska, nr wpisu 0000,
2.	Joanna Szymańska, nr wpisu 0000,
3.	Janina Szymańska, nr wpisu 0000,
.lub / oraz 
osoba pozostająca w stosunku pracy z podmiotem, uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego (oświadczenie pracodawcy w załączaniu).

Powyższe oświadczenia składam będąc świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533, z późniejszymi zmianami) w związku z art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity; Dz. U. Nr 98, poz. 1071, z późniejszymi zmianami).

Biorąc pod uwagę powyższe, uważam że spełniam warunki określone w art. 86 ust.4 pkt 3  ustawy o doradztwie podatkowym, konieczne do przekształcenia wpisu warunkowego we wpis.

W związku z wnioskiem, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w nim zawartych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przekształcenia wpisu warunkowego we wpis.

--------------------------------
Podpis wnioskodawcy