Katowice , dnia 22 czerwca 2002  roku

Nazwa firmy lub imię i nazwisko                                              
adres 
Pieczęć firmowa

OŚWIADCZENIE

	Ja(my) niżej podpisany/a …………………………….. legitymujący/a się dowodem osobistym seria ……. nr ……………….. wydanym przez ……………………………………. prowadzący działalność gospodarczą  pod firmą/nazwą (lub reprezentujący przedsiębiorstwo) ………………………………. oświadczam, że Pan/i Jolanta Szymańska, nr wpisu na listę doradców podatkowych 00000 wykonuje/wykonywał/a na moją rzecz (na rzecz reprezentowanego przeze mnie przedsiębiorstwa) w okresie od 2 lutego 1992 roku do …………………./nadal czynności doradztwa podatkowego określone w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86).
Powyższe czynności obejmują/obejmowały między innymi: (niepotrzebne skreślić lub ewentualnie dopisać czynność, która nie została wymieniona )
- sporządzanie opinii z zakresu moich obowiązków podatkowych jako podatnika/płatnika,
-     udzielanie mi porad oraz wyjaśnień z zakresu moich obowiązków podatkowych jako podatnikowi/płatnikowi/,
-     prowadzenie na moją rzecz księgi przychodów i rozchodów,
-     prowadzenie na moją rzecz ewidencji dla celów rozliczenia podatku VAT,
-     prowadzenie na moją rzecz innych ewidencji wymaganych przez ustawy,
-     sporządzanie w moim imieniu deklaracji podatkowych,
-     sporządzanie w moim imieniu zeznań podatkowych,
-   wykonywanie innych czynności doradztwa podatkowego określonych w art. 2 ust. 1 ustawy o doradztwie podatkowym.

Niniejsze oświadczenie składam będąc świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 533, z późniejszymi zmianami) w związku z art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity; Dz. U. Nr 98, poz. 1071, z późniejszymi zmianami).

Oświadczenie wydano na wniosek Pana/i Jolanty Szymańskiej, do celów postępowania administracyjnego przed Krajową Radą Doradców Podatkowych.

                                                                        .............………………………………....
                                                                                 Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji