Katowice , dnia 22 czerwca 2002 roku

Nazwa firmy lub imię i nazwisko                                              
adres pracodawcy

Pieczęć firmowa

OŚWIADCZENIE

	Ja(my) niżej podpisany/a  …………………………….. 
legitymujący/a się dowodem osobistym seria ………  nr ………………………….. 
wydanym przez ……………………………............ ,
reprezentujący/a kancelarię/firmę …………………………….. 
oświadczam, że Pan/i Jolanta Szymańska zamieszkały(a) w …………………………………, nr wpisu na listę doradców podatkowych 00000 jest/był(a) zatrudniony(a) w naszej kancelarii/firmie na stanowisku kierownika działu doradztwa podatkowego i usług księgowych i wykonuje/wykonywał/a w okresie od 2 lutego 1992 roku do …………………./nadal czynności doradztwa podatkowego określone w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86).
Powyższe czynności obejmują/obejmowały m. in.: (niepotrzebne skreślić lub ewentualnie dopisać czynność, która nie została wymieniona )
-	udzielanie podatnikom i płatnikom opinii oraz porad z zakresu obowiązków podatkowych, 
-	prowadzenie na rzecz klientów kancelarii/firmy ksiąg przychodów i rozchodów,
-	prowadzenie na rzecz klientów kancelarii/firmy ewidencji dla celów rozliczenia podatku VAT, 
-	prowadzenie na rzecz klientów kancelarii/firmy innych ewidencji wymaganych przez ustawy, 
-	sporządzanie na rzecz klientów kancelarii/firmy deklaracji podatkowych oraz zeznań podatkowych, 
-	wykonywanie innych czynności doradztwa podatkowego określonych w art. 2 ust. 1 ustawy o doradztwie podatkowym.

(poniżej prezentujemy praktycznie zamknięty katalog podmiotów uprawnionych do wykonywania czynności doradztwa podatkowego, z którymi doradca podatkowym może pozostawać w stosunku zatrudnienia – należy wybrać, ewentualnie dostosować)

Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jestem podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
osoba fizyczna, wpisana na listę doradców podatkowych pod nr 0000,
o której mowa w art. 27 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86).
ALBO
Jednocześnie oświadczam iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jestem podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako (w przypadku spółek cywilnych i spółek osobowych należy podać dane dotyczące wszystkich wspólników)
spółka niemająca osobowości prawnej, tzn. podmiot, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt  1 ustawy o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86), której wyłącznymi wspólnikami są doradcy podatkowi, wymienieni poniżej 
1.	Jolanta Szymańska, nr wpisu 0000,
2.	Joanna Szymańska, nr wpisu 0000,
3.	Janina Szymańska, nr wpisu 0000,
ALBO
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jestem podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
adwokat , wpisany jest na listę adwokacką prowadzoną przez Okręgową Izbę Adwokacką  w Katowicach pod nr  - 0000,
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 3 pkt. 2  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86).
ALBO
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jestem podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
radca prawny, wpisany jest na listę radców prawnych prowadzoną przez Okręgową Izbę Radców Prawnych w Katowicach pod nr Kt – 0000,
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 3 pkt. 2  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86).
ALBO
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jestem podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
biegły rewident, wpisany jest na listę biegłych rewidentów pod numerem .......,
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 3 pkt. 3  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86). 
ALBO
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jesteśmy podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako (niepotrzebne skreślić)
organizacja zawodowa posiadająca osobowość prawną, 
spółdzielnia, 	
stowarzyszenie,
izba gospodarcza, 
wpisana do rejestru osób prawnych uprawnionych do wykonywania doradztwa podatkowego pod numerem .............,
której przedmiotem działalności statutowej jest również doradztwo podatkowe świadczone wyłącznie na rzecz naszych członków,
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 1  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86). 
ALBO
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jesteśmy podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
podmiot uprawniony na podstawie odrębnych przepisów do badania sprawozdań finansowych, wpisany na listę podmiotów uprawnionych do badania sprawozdań finansowych pod numerem ..............
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 2  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86). 
ALBO 
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jesteśmy podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
spółka zoo ..........., wpisana do rejestru osób prawnych uprawnionych do wykonywania doradztwa podatkowego pod numerem ............. 
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 3  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86), spełniająca łącznie następujące warunki:
a) większość członków zarządu stanowią doradcy podatkowi, a jeżeli zarząd składa się z nie więcej niż 2 osób, to jedna z nich jest doradcą podatkowym,
b) większość głosów w zgromadzeniu wspólników oraz w organach nadzoru przysługuje doradcom podatkowym,
c) zbycie udziałów albo ustanowienie na nich zastawu wymaga zezwolenia udzielonego przez zarząd spółki.
ALBO
Jednocześnie oświadczam, iż od 1 stycznia 1997 roku ( tj. od dnia wejścia w życie ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym) jesteśmy podmiotem uprawnionym do wykonywania czynności doradztwa podatkowego jako
spółka akcyjna ......., wpisana do rejestru osób prawnych uprawnionych do wykonywania doradztwa podatkowego pod numerem ............. 
tzn. podmiot, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt. 3  ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86), spełniająca łącznie następujące warunki:
a) większość członków zarządu stanowią doradcy podatkowi, a jeżeli zarząd składa się z nie więcej niż 2 osób, to jedna z nich jest doradcą podatkowym,
b) większość głosów w zgromadzeniu akcjonariuszy oraz w organach nadzoru przysługuje doradcom podatkowym,
c) wydawane są wyłącznie akcje imienne, 
d) zbycie akcji albo ustanowienie na nich zastawu wymaga zezwolenia udzielonego przez zarząd spółki.

Niniejsze oświadczenie składam będąc świadoma(y);
-	odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U.Nr 88, poz. 533, z późniejszymi zmianami) w związku z art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity; Dz.U.Nr 98, poz. 1071, z późniejszymi zmianami). 
-	odpowiedzialności karnej za wykonywanie czynności doradztwa podatkowego przez podmioty nieuprawnione wynikającej z art. 81 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o doradztwie podatkowym (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 9, poz. 86). 
Zaświadczenie wydano na wniosek pracownika, do celów postępowania administracyjnego przed Krajową Radą Doradców Podatkowych.

.......................................………………………............                                                                          Pieczątka firmowa i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji